兒童高熱背后的“罕見(jiàn)真相”——全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎

　　——川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 青玉鳳 鄭建雄

　　兒童發(fā)熱是兒科最常見(jiàn)的癥狀之一,90%以上由病毒感染引起。然而,當(dāng)高熱(≥39℃)持續(xù)兩周以上,伴隨皮疹、關(guān)節(jié)痛且常規(guī)抗感染治療無(wú)效時(shí),需警惕一種罕見(jiàn)但兇險(xiǎn)的疾病——全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(Systemic juvenile idiopathic arthritis,sJIA)。sJIA約占幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(JIA)的10%,發(fā)病率約為10/10萬(wàn),因其癥狀與感染性疾病高度重疊,常被誤診為“不明原因發(fā)熱”,延誤治療時(shí)機(jī)。

　　【科普講堂】:全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(sJIA)的定義與發(fā)病特點(diǎn)

　　sJIA是一種以全身性炎癥反應(yīng)為特征的自身炎癥性疾病,國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)要求:(1)年齡:16歲以下兒童;(2)發(fā)熱:弛張熱,每日體溫≥39℃,驟升驟降,持續(xù)≥2周;(3)至少合并以下一項(xiàng):短暫性皮疹(隨體溫升降出現(xiàn)或消退)、淋巴結(jié)腫大或肝脾腫大、漿膜炎(如胸膜炎、心包炎)。

　　發(fā)病特點(diǎn):(1)年齡分布:以學(xué)齡前期為主,發(fā)病年齡高峰為1~3歲;(2)性別差異:男女比例接近1:1。

　　【科普講堂】:高熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛:sJIA的“三聯(lián)征”

　　1.高熱:驟升驟降的“體溫過(guò)山車(chē)”

　　sJIA的發(fā)熱具有獨(dú)特模式:(1)溫度峰值:每日可達(dá)40-41℃,常伴寒戰(zhàn)、肌肉疼痛;(2)晝夜波動(dòng):一天內(nèi)出現(xiàn)1-2次高峰,熱退后患兒精神反應(yīng)如常,無(wú)明顯痛苦;(3)持續(xù)時(shí)間:發(fā)熱可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月,易反復(fù)發(fā)作。

　　2.皮疹:隨體溫起舞的“紅斑信號(hào)”

　　(1)形態(tài)特征:非固定部位的淡紅色斑丘疹或蕁麻疹樣皮疹,可融合成片;(2)分布規(guī)律:多見(jiàn)于軀干、四肢近端,面部罕見(jiàn);(3)動(dòng)態(tài)變化:皮疹隨體溫升高顯現(xiàn),熱退后消退,無(wú)瘙癢或脫屑。

　　3.關(guān)節(jié)痛與多系統(tǒng)損害

　　(1)關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎是主要癥狀之一:80%以上患兒出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛,以膝關(guān)節(jié)最常見(jiàn),可累及腕、踝關(guān)節(jié);(2)內(nèi)臟受累:肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大、漿膜炎;(3)危重并發(fā)癥:10%~15%患兒并發(fā)巨噬細(xì)胞活化綜合征(MAS),表現(xiàn)為持續(xù)高熱、全血細(xì)胞減少、肝衰竭等,死亡率高達(dá)8%~20%,而既往報(bào)道未經(jīng)治療的患兒病死率可高達(dá)60%。

　　【科普講堂】:如何揪出sJIA的“真兇”?

　　為了更準(zhǔn)確地診斷sJIA,2019年兒童風(fēng)濕病國(guó)際試驗(yàn)組織(Pediatric Rheumatology International Trials Organization,PRINTO)提出新的JIA的分型標(biāo)準(zhǔn):

　　1.不明原因發(fā)熱(排除感染、腫瘤、自身免疫或單基因自身炎癥性疾病);

　　2.每天記錄發(fā)熱情況,熱峰≥39 ℃,每日至少1次,在2次熱峰之間降至≤37 ℃,至少連續(xù)3d;

　　3.復(fù)發(fā)持續(xù)時(shí)間至少2周并伴有2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn);

　　·主要標(biāo)準(zhǔn):(1)可消退的(非固定性)紅斑樣皮疹;(2)關(guān)節(jié)炎。

　　·次要標(biāo)準(zhǔn):(1)全身淋巴結(jié)腫大和/或肝腫大和/或脾腫大;(2)漿膜炎;(3)關(guān)節(jié)痛持續(xù)時(shí)間>2周(無(wú)關(guān)節(jié)炎);(4)白細(xì)胞增多(≥15×109/L)。

　　sJIA需與以下疾病鑒別:(1)感染性疾病:敗血癥、EB病毒感染等;(2)惡性腫瘤:白血病、淋巴瘤等;(3)其他自身炎癥性疾病:家族性地中海熱、周期性發(fā)熱綜合征等。

　　【科普講堂】:治療策略:從控制炎癥到長(zhǎng)期管理

　　sJIA的總體治療目標(biāo)是在治療后6~12個(gè)月內(nèi)達(dá)到疾病的臨床緩解。早期治療目標(biāo)為:治療后7天內(nèi),體溫穩(wěn)定于正常水平,同時(shí)CRP至少改善50%。治療后4周內(nèi),總體疾病活動(dòng)度得到改善。

　　一般治療包括:臥床休息、避免感染,合理制定飲食結(jié)構(gòu),避免或減少接觸致敏原,同時(shí)注意液體攝入量和滴速,必要時(shí)予抗感染、對(duì)癥支持治療。在穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境基礎(chǔ)上加強(qiáng)原發(fā)病的藥物治療。

　　藥物治療包括:(1)非甾體抗炎藥:有助控制發(fā)熱等全身癥狀、減輕關(guān)節(jié)疼痛和炎癥,如布洛芬、雙氯芬酸等;(2)糖皮質(zhì)激素:快速減輕sJIA全身炎癥反應(yīng)最有效的治療方法,如甲潑尼龍、潑尼松等;(3)傳統(tǒng)合成改善病情抗風(fēng)濕藥:起效緩慢、抗炎效果較弱,主要用于緩解關(guān)節(jié)炎進(jìn)展并延緩骨質(zhì)破壞,如甲氨蝶呤、來(lái)氟米特等;(4)生物制劑:生物制劑sJIA治療的重要藥物,如:如托珠單抗、依那西普等;(5)其他治療:其他治療還有靜脈輸注免疫球蛋白(IVIG),應(yīng)用依托泊苷及血漿置換等。

　　【科普講堂】:sJIA患兒的預(yù)后分型

　　預(yù)后:大約50%的sJIA患兒具有持續(xù)性疾病活動(dòng)過(guò)程,其特征是持續(xù)活躍的全身炎癥反應(yīng)和關(guān)節(jié)癥狀。在該類(lèi)病例中,全身癥狀最終得到緩解,但關(guān)節(jié)炎仍然持續(xù)存在,可能會(huì)導(dǎo)致功能性殘疾。大約30%~40%的sJIA患兒具有單相疾病過(guò)程。這些患兒有單一的全身癥狀和關(guān)節(jié)炎發(fā)作,通常持續(xù)不到24個(gè)月,隨后藥物完全緩解,沒(méi)有復(fù)發(fā)。這些患兒預(yù)后較好,致殘可能性很低。另外10%~20%的sJIA患兒具有多次反復(fù)的病程,疾病復(fù)發(fā)與藥物緩解期(數(shù)月或數(shù)年)交替。

　　合并MAS的預(yù)后:MAS是嚴(yán)重威脅生命的并發(fā)癥,其預(yù)后取決于早期診斷和早期治療。出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、肺出血、低血容量休克等情況病死率高,及時(shí)控制炎癥風(fēng)暴,把握正確的治療時(shí)機(jī)及藥物選擇,長(zhǎng)期規(guī)律隨訪及慢病管理是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

　　【科普講堂】:社會(huì)支持:為患兒點(diǎn)亮希望之光

　　隨著國(guó)家罕見(jiàn)病目錄與醫(yī)保政策的推進(jìn),sJIA患兒的治療負(fù)擔(dān)顯著降低。例如,托珠單抗納入國(guó)家醫(yī)保目錄,覆蓋sJIA適應(yīng)癥,進(jìn)一步降低自付費(fèi)用。部分省份成立罕見(jiàn)病診療協(xié)作網(wǎng),整合醫(yī)療、教育、就業(yè)等多部門(mén)資源,為罕見(jiàn)病患者提供全面支持。

　　sJIA雖罕見(jiàn),卻是兒童高熱背后不可忽視的“隱形殺手”。在罕見(jiàn)病日來(lái)臨之際,我們呼吁:關(guān)注sJIA,用科學(xué)規(guī)范的治療與全社會(huì)協(xié)同支持為每個(gè)孩子托起生命的希望!

　　[參考文獻(xiàn)]:

　　[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)風(fēng)濕病學(xué)組,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)風(fēng)濕免疫科醫(yī)分會(huì)兒科學(xué)組,海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)風(fēng)濕免疫病學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)兒童學(xué)組,等. 全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎及合并巨噬細(xì)胞活化綜合征診療專(zhuān)家共識(shí)(2022版). 中華實(shí)用兒科臨床雜志,2022,37(20):1539-1548.

　　[2]李彩鳳,黃新翔,王永福,等. 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎診療規(guī)范. 中華內(nèi)科雜志,2022,61(02):142-156.

　　川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院風(fēng)濕血液科成立于1998年,設(shè)立風(fēng)濕免疫病醫(yī)療組,為我省最早設(shè)立風(fēng)濕免疫病房和門(mén)診的醫(yī)院之一。經(jīng)過(guò)近30年的建設(shè)與發(fā)展,該科已成為四川省風(fēng)濕病治療中心、四川省風(fēng)濕免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心、四川省甲級(jí)重點(diǎn)學(xué)科、四川省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科、四川省二級(jí)學(xué)科省級(jí)重點(diǎn)學(xué)科﹣內(nèi)科學(xué)(風(fēng)濕病學(xué))、國(guó)家慢病管理體系建設(shè)試點(diǎn)單位、南充市罕見(jiàn)病質(zhì)控中心等。

　　目前該科設(shè)有病床60張,現(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員34人。其中,高級(jí)職稱(chēng)8人,中級(jí)職稱(chēng)13人,博士5人,在讀博士3人,碩士13人,博士研究生導(dǎo)師2人,碩士研究生導(dǎo)師6人。有國(guó)務(wù)院政府津貼專(zhuān)家1人,全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)個(gè)人1人,國(guó)家有突出貢獻(xiàn)的中青年專(zhuān)家1人,四川省高校創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人1人,四川省首批有突出貢獻(xiàn)衛(wèi)生人才1人,四川省衛(wèi)生計(jì)生領(lǐng)軍人才1人,四川省學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人2名,四川省衛(wèi)健委學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人3人,四川省學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人后備人選1名。該科在2023年度中國(guó)醫(yī)學(xué)院校/中國(guó)醫(yī)院科技量值(STEM)排行榜,榮膺全國(guó)前50強(qiáng)、四川省第二名。連續(xù)三年實(shí)現(xiàn)STEM全國(guó)排名穩(wěn)步提升,連續(xù)三年穩(wěn)居STEM四川省學(xué)科排行榜第二名。

　　【專(zhuān)家檔案】:

　　【青玉鳳】 川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科科主任,教授,碩/博導(dǎo),四川省高校創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人,四川省衛(wèi)健委學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人。

　　【學(xué)術(shù)任職】:中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)青年委員;中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)與疏松骨礦鹽疾病分會(huì)青年委員;中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)分會(huì)免疫凈化與細(xì)胞治療學(xué)組委員會(huì)委員;中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)風(fēng)濕免疫科醫(yī)師分會(huì)痛風(fēng)學(xué)組委員;中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病預(yù)防專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員;國(guó)家自然科學(xué)基金通訊評(píng)審專(zhuān)家;四川省醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新研究會(huì)風(fēng)濕免疫病學(xué)協(xié)同創(chuàng)新分會(huì)任委員;四川省醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員;四川省醫(yī)師協(xié)會(huì)風(fēng)濕免疫科分會(huì)副會(huì)長(zhǎng);四川省醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松與骨礦鹽疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員;川東北地區(qū)風(fēng)濕免疫病專(zhuān)科聯(lián)盟負(fù)責(zé)人;南充市醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松與骨礦鹽疾病專(zhuān)委會(huì)主任委員;南充市醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病專(zhuān)委會(huì)候任主任委員。

　　【專(zhuān)業(yè)方向】:擅長(zhǎng)幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、IgG4相關(guān)性疾病、大動(dòng)脈炎、白塞病、成人斯蒂爾病、SAPHO綜合征、自身免疫性肝病、進(jìn)行性纖維化性間質(zhì)性肺疾病等風(fēng)濕免疫常見(jiàn)病、罕見(jiàn)病及疑難復(fù)雜危重癥。

　　【學(xué)術(shù)成就】:發(fā)表學(xué)術(shù)論文100余篇,其中SCI收錄40余篇。以負(fù)責(zé)人獲得國(guó)家科技部重點(diǎn)專(zhuān)項(xiàng)“精準(zhǔn)醫(yī)療項(xiàng)目”、國(guó)家自然科學(xué)基金青年基金等課題資助。以負(fù)責(zé)人身份獲得東亞風(fēng)濕病青年研究者獎(jiǎng)、四川省醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、南充市科技進(jìn)步獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)、四川省醫(yī)學(xué)科技青年獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)等。

　　【專(zhuān)家門(mén)診】:周一、周二、周三(上午)

　　【特需門(mén)診】:周三(下午),周六(上午)

　　【門(mén)診地址】:南充市順慶區(qū)茂源南路1號(hào),川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

（責(zé)任編輯：華康）