堅(jiān)持抓早抓小、從嚴(yán)監(jiān)管,全鏈條防止醫(yī);“跑冒滴漏”,才能化被動(dòng)為主動(dòng)
門診統(tǒng)籌政策落地后,越來越多符合條件的醫(yī)保定點(diǎn)藥店被納入門診保障范圍。這為參保人提供了更多便利,也客觀上增加了醫(yī);鹗褂玫娘L(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。
不久前,醫(yī)保部門在基金監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn),一心堂藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司旗下一些定點(diǎn)連鎖門店存在串換藥品、超量開藥、藥品購銷存記錄不匹配等問題。有關(guān)部門對(duì)企業(yè)有關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了約談,并給予相應(yīng)處理處罰。這并非個(gè)案。近年來,定點(diǎn)藥店違法違規(guī)使用醫(yī);鸬那闆r時(shí)有發(fā)生,要認(rèn)真研判形勢(shì),制定有效對(duì)策。
和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比,當(dāng)前醫(yī)保定點(diǎn)藥店涉及的違規(guī)資金規(guī)模要小一些。但歷史經(jīng)驗(yàn)告訴我們,千里之堤,潰于蟻穴。堅(jiān)持抓早抓小、從嚴(yán)監(jiān)管,全鏈條防止醫(yī);“跑冒滴漏”,才能化被動(dòng)為主動(dòng),守住醫(yī)保基金安全底線。
醫(yī)保定點(diǎn)藥店量大面廣,這對(duì)醫(yī);鸬谋O(jiān)管效率和精度提出了新要求。數(shù)據(jù)顯示,截至2023年8月底,全國定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)107.8萬家,其中定點(diǎn)零售藥店為48.4萬家。這些藥店的訂單大多是小額支付,較為零散,審核單據(jù)量巨大。用好大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段,有利于擴(kuò)大監(jiān)管覆蓋面、消除監(jiān)管死角和盲區(qū)。目前國家醫(yī)保局已經(jīng)構(gòu)建了“重點(diǎn)藥品監(jiān)測(cè)”“虛假購藥”“非法倒賣醫(yī)保藥品”等大數(shù)據(jù)模型,精準(zhǔn)篩查各類可疑線索并下發(fā)各地核查。一些地方的醫(yī)保部門也已有針對(duì)性地開發(fā)出數(shù)據(jù)篩查模型,能更精準(zhǔn)高效地鎖定問題。例如內(nèi)蒙古推進(jìn)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)銷存“一庫化”管理和“追溯碼”應(yīng)用,構(gòu)建門診、住院、購藥多個(gè)維度的大數(shù)據(jù)模型分析,進(jìn)一步明確事前、事中、事后審核規(guī)則,及時(shí)攔截違法違規(guī)行為。不斷創(chuàng)新監(jiān)管方式,提升監(jiān)管效率,讓違法違規(guī)行為無所遁形,就能形成強(qiáng)大的震懾效應(yīng)。
強(qiáng)化醫(yī);鸨O(jiān)管,要抓住重點(diǎn)環(huán)節(jié)。醫(yī)師和藥師既是醫(yī)藥服務(wù)的提供者,也是醫(yī)藥服務(wù)消費(fèi)的主導(dǎo)者。將監(jiān)管關(guān)口前移,從醫(yī)藥機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員、藥店負(fù)責(zé)人,能更有效地防止醫(yī);鸬牟缓侠硎褂。2023年10月,國家醫(yī)保局發(fā)布征求意見稿,擬將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的相關(guān)人員納入醫(yī)保監(jiān)管對(duì)象,違反服務(wù)協(xié)議的相關(guān)責(zé)任人員將被取消醫(yī)保結(jié)算資格,其開出的處方將沒有辦法進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷,需要患者自費(fèi)。延長監(jiān)管鏈條,“管好醫(yī)務(wù)人員手里那支筆”,無疑抓住了關(guān)鍵環(huán)節(jié),有助于遏制一些人對(duì)醫(yī);鸬姆欠种搿
維護(hù)醫(yī);鸢踩,要秉持系統(tǒng)思維,構(gòu)筑全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的監(jiān)管防線,避免任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)紕漏。一方面,要推進(jìn)專項(xiàng)整治常態(tài)化,通過飛行檢查、約談警示等方式,促使定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不斷完善內(nèi)部管理制度。另一方面,可以將專項(xiàng)整治工作與信用管理等制度結(jié)合起來,進(jìn)一步強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督,形成治理合力。比如,安徽合肥出臺(tái)相關(guān)實(shí)施細(xì)則,對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、藥品耗材集中采購參與企業(yè)、醫(yī)藥從業(yè)人員、參保人員4類主體的信用管理進(jìn)行規(guī)范,并拓展信用評(píng)價(jià)結(jié)果運(yùn)用,營造出“人人參與基金監(jiān)管、共同守護(hù)基金安全”的良好氛圍。
醫(yī);鸬陌踩\(yùn)行,事關(guān)每一個(gè)參保人的切身利益。近年來,醫(yī)保基金使用的生態(tài)環(huán)境得到了較大改善,“明目張膽”的騙保行為得到有效遏制,但防止“跑冒滴漏”等任務(wù)依然艱巨。根據(jù)形勢(shì)發(fā)展,聚焦重點(diǎn)難點(diǎn),進(jìn)一步扎緊制度籬笆,健全長效機(jī)制,定能更好守護(hù)人民群眾的“看病錢”“救命錢”。
《 人民日?qǐng)?bào) 》( 2024年06月26日 07 版)
(責(zé)任編輯:華康)