張寧的工作主要是跟泌尿腫瘤打交道,一晃已經(jīng)29年了。
“一天天的,忙得停不下來,給患者加號,總是加到實在加不了為止。”作為北京安貞醫(yī)院泌尿外科主任,張寧的門診總是爆滿。
腎癌、膀胱癌、前列腺癌……看的患者越多,張寧越發(fā)現(xiàn),診療技術(shù)和實際應(yīng)用之間是有差距的。
“不是說我手術(shù)做得好,來個患者我就開刀,關(guān)鍵要看怎么處理才能讓患者最大獲益。”張寧說,“這就要求我們必須對某一種疾病發(fā)生、發(fā)展的自然過程十分清楚,也就是要了解某種疾病的客觀規(guī)律,才能針對不同患者,針對疾病不同階段,設(shè)計最優(yōu)的診療方案,而不是上來就‘一刀切’。”
在張寧看來,醫(yī)生一方面要做自己最擅長的事,另一個更重要的方面是要明白,自己最拿手的手術(shù)技術(shù)對患者是不是最適合,這才是醫(yī)生水平高下的分水嶺。
讓患者利益最大化
膀胱癌,發(fā)生在膀胱上的惡性腫瘤,在泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一,也是張寧最主要的對手。
2019年5月,78歲的陳鋒(化名)因罹患膀胱癌,到張寧這里尋求解決方案。
“我一看,T1G3的腫瘤,惡性程度很高,屬于高級別浸潤性尿路上皮癌。”張寧說,“膀胱癌是一種挺折磨人的疾病,容易復(fù)發(fā),進展到最后,很多患者需要把膀胱全切掉。”
事實上,很多病例最終采取了膀胱全切。膀胱切掉后,排尿有兩種替代方案,要么在膀胱的位置利用腸道再做一個膀胱,要么在肚皮上造口使尿液從腹壁流出。
對于后者,很多人覺得不方便,會降低生活質(zhì)量。在張寧看來,這其實是一種生活方式的改變,“睡覺或運動會受到造口的影響,勢必不能像以前那樣進行,但換個角度看,患者的生存時間延長了”。
在張寧看來,生存時間是基礎(chǔ),生活質(zhì)量是上層建筑;在一定生存時間的基礎(chǔ)上,盡力提升生活質(zhì)量;而好的生活質(zhì)量,又有利于生存時間的增加。二者的關(guān)系,需要辯證地看。
對于陳鋒的腫瘤,經(jīng)過兩次微創(chuàng)手術(shù)后,張寧鑒于其高齡因素以及當(dāng)時膀胱里已沒有殘存腫瘤的情況,提出保膀胱。
這是一種“既要……又要……”的方案。“我們用其他方法保留膀胱的同時,還要努力讓膀胱腫瘤不復(fù)發(fā)、不進展、不發(fā)生轉(zhuǎn)移,難度很高。”張寧說,
過了幾個月,陳鋒的膀胱癌還是復(fù)發(fā)了。“他的膀胱里又復(fù)發(fā)了一個低級別的尿路上皮癌,我們切完之后,膀胱里面其他部位活檢沒發(fā)現(xiàn)不好的東西。”張寧說,既然如此,就繼續(xù)采取保留膀胱的策略。
癌癥之所以難治,一方面在于異質(zhì)性,即使同一個腫瘤里,基因和細胞特征都不相同;一方面在于變化性,癌細胞不停突變,總能逃脫藥物的捕捉。因此,復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,是癌癥治療的兩大殺傷利器。
在第二次手術(shù)6個月后,陳鋒感到?jīng)]來由的腿疼。經(jīng)過PET-CT檢查,是腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移合并骨轉(zhuǎn)移,腫瘤擴散了。對此,張寧依然采取保留膀胱的大方向,用藥控制。“患者發(fā)生多發(fā)骨轉(zhuǎn)移或腫瘤轉(zhuǎn)移負荷比較高的時候,預(yù)計生存時間只有8—10個月。”他說,但陳鋒經(jīng)過免疫治療聯(lián)合化療、局部放療,同時服用靶向藥,足足維持了兩年半的時間,直到2022年底,他因新冠感染去世。
張寧對記者復(fù)盤這個案例時說:“通過其他治療方式,患者至少延長了兩年半的生存時間,而且不用改變生活方式。對比如果一開始就切除膀胱、帶上尿袋,同時還要面臨轉(zhuǎn)移的可能,哪個方式對患者的獲益更大?”
先讓患者活下來
在張寧看來,生存時間優(yōu)先級要先放在生活質(zhì)量之前。
“首先是讓患者生存下來。”張寧說,“腫瘤有不同的病理類型,有的再怎么用藥也消不了;有的比如普通的尿路上皮癌,我們做完手術(shù)之后,用藥的效果非常好,即使后來轉(zhuǎn)移了,好多藥也能控制住。”
對于膀胱癌患者保膀胱治療,張寧認為應(yīng)分三個步驟加以治療——
首先,精確了解不同膀胱癌的特點。“比如膀胱癌分成好多類,有尿路上皮癌、腺癌、鱗癌,還有小細胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌。其中,尿路上皮癌又分成經(jīng)典型、巢型、微乳頭型、漿細胞型等。”張寧說。
其次,分析個體化膀胱腫瘤的特點。“原則上,腫瘤在6厘米以上,我們就不保膀胱了。”張寧說,“但也有例外,比如患者高齡——預(yù)計生存時間較短,或者惡性程度不是特別高——轉(zhuǎn)移的可能很小,也有保膀胱的機會。其它還要考慮腫瘤的多少、侵犯深度、膀胱黏膜隨機活檢的結(jié)果等。”
第三,選擇藥物。“要保膀胱,需要進行最大化的電切——從尿道進一個鏡子,把膀胱里的腫瘤切得干干凈凈。之后進行系統(tǒng)的藥物治療,使腫瘤不再復(fù)發(fā)。”張寧說,當(dāng)然還需要定期嚴格復(fù)查。
總之,在張寧這里,絕不“一刀切”,盡管他的手術(shù)技藝高超,膀胱切除、腸道改造、原位重建,一套下來,一般三四個小時就全搞定了。“既然手術(shù)也很可靠,我干嗎用藥?我踏踏實實手術(shù)不就行了?”他說,“因為這可能會給患者帶來比較大的損傷,膀胱切下來容易,再裝上去就不行了。”
張寧在各種場合與同行交流的時候常說,對膀胱是保還是切,要看患者的狀況。“假如患者八九十歲了,有一堆病,生存時間可能很短,這種情況肯定是不能做特別大的手術(shù),爭取做一些小手術(shù),使其在有限的生存時間內(nèi)獲得較高的生活質(zhì)量。”他說,“有些患者很年輕,但是腫瘤惡性程度特別高,即使用藥有可能把腫瘤壓下來,我也會建議患者早點做手術(shù),這樣患者的無癌生存時間就會延長,生活質(zhì)量相對也好,不然腫瘤一旦很快進展就糟了。”
由于秉持這種理念,在外人看來,張寧不像是個只會做手術(shù)的外科醫(yī)生。
劉華(化名)是從內(nèi)蒙古來的患者。打開病歷一看,簡直沒法治——膀胱癌、高級別浸潤性的、骨轉(zhuǎn)移……由于膀胱里幾乎長滿了瘤子,他晚上起夜多達十幾次,睡不了覺,一憋尿就特別疼。這種情況從外科角度來看,治療意義不大。張寧在與劉華溝通時,說得很詳細:“你的情況,遠處已經(jīng)有轉(zhuǎn)移了,做手術(shù)可能是雪上加霜。我建議你化療聯(lián)合放療,用藥的同時,對膀胱、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和骨轉(zhuǎn)移灶都放療一下,行不行?”
劉華很配合,3個療程之后,與之前判若兩人——身上一點都不疼了,晚上睡覺也好了。“放療之后我們再去檢查,發(fā)現(xiàn)他膀胱里的瘤子全沒了。之后繼續(xù)系統(tǒng)用藥,從2020年到現(xiàn)在,一直沒有發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的進展。”張寧說,“因此,醫(yī)生治病,不是說內(nèi)科大夫就得用藥,外科大夫就得做手術(shù),而是應(yīng)該了解疾病進展到哪一步了,哪種方法最適合這一階段的疾病。如果會哪種方法就用哪種,感冒發(fā)燒豈不是都要動手術(shù)?”
技術(shù)萬能當(dāng)休矣
精研了半輩子醫(yī)療技術(shù)的張寧,并不認為技術(shù)能解決一切問題。
“有人反對說,技術(shù)不就是為了解決疾病問題嗎?很多時候,某個疾病只是在一個非常窄的地方才用得上技術(shù),哪有一種技術(shù)放之四海而皆準呢?”張寧說。
4年前,張寧遇到一位老年患者,他的病理分級是前列腺癌5+5,惡性程度較高,還有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。當(dāng)時,有資深醫(yī)生認為患者最多只有一年生存期了,別治了。
患者的心情十分陰郁。張寧看在眼里,決心一定要治好他。“干嗎下結(jié)論說人家生存時間不長了?醫(yī)生沒法精準預(yù)測患者的生存時間,決定生存時間的因素很多。”張寧開始了治療。
首先用藥,患者用藥后,瘤子縮小了,淋巴結(jié)也看不到了;這時,張寧再去做手術(shù),病灶切沒了;接著做放療。一番診治下來,到現(xiàn)在老先生啥事沒有。
“對這種淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,單純手術(shù)、單純用藥、藥物聯(lián)合手術(shù)和放療,是顯著分開的三條生存曲線,第三條的生存時間是最長的。”張寧說,“用藥先把局部控制一下,把可能的轉(zhuǎn)移先抑制下來,再去切,把殘余的病灶切完了之后,再用藥控制一段時間,這樣就把腫瘤負荷降到更低,患者生存時間就長了。”
癌癥,不是靠一種方法、一種技術(shù)能完全控制住的。張寧總結(jié)道:“技術(shù)萬能論,是對技術(shù)有限性以及疾病特異性不了解所造成的。”
因此,張寧總是不厭其煩地提醒自己的學(xué)生:只有了解了一個疾病在發(fā)展過程中不同階段的不同特點,了解了一種疾病的客觀規(guī)律,才能搞清楚什么時候做手術(shù),什么時候用藥物,怎么把不同的方法揉在一起,才能讓患者有更大獲益。
這樣的理念,是張寧在長期行醫(yī)過程中逐漸形成的。其中,有成功的經(jīng)驗,也有失敗的案例。
去年年初,張寧接診了一位系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者,腹腔有個大瘤子,把子宮、直腸全侵犯了;颊哌有重癥肺炎。最棘手的是,為了治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡,患者長期服用大量激素,導(dǎo)致免疫受限制,身體很弱,器官組織特別脆,急性出血,出現(xiàn)失血性休克,急診手術(shù)非常順利,把病灶都切掉了,但手術(shù)后6個月的時候,患者因真菌性肺炎去世了。
“后來我常想,假如再早3個月,他服用的激素還沒加量,身體狀態(tài)還好的時候,我肯定能把他治好。”提及此事,張寧仍難以釋懷,“差一點,就差了一點。”
旁人常說張寧膽子大,什么患者都敢接。對此,張寧說:“我就是認認真真看病,實實在在溝通,哪怕就一絲希望,也要努力到底。”
張寧的付出換來了患者的信任。這些年無論他工作怎么變動,總有十幾年甚至20年前的患者跟隨,張寧到哪兒,他們就跟到哪兒。
“患者的生存時間,有時候不見得是醫(yī)生延長的,醫(yī)生主要是提供幫助。”張寧坦言,“我們知道某種癌癥的5年生存率是多少,但這是百分比,無論是好、是壞,趕上誰都是100%。我們就是要想辦法減少不好的100%。”
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