胃息肉一定會衍變成胃癌？我們該如何應(yīng)對？

　　您是否對胃息肉的成因感到困惑?是否擔(dān)憂胃息肉會悄然惡變成為胃癌?又或者在面對眾多防治信息時感到迷茫?別擔(dān)心!在胃癌關(guān)愛日來臨之際，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃外科周東雷教授將為您揭開胃息肉與胃癌的神秘面紗，帶您進(jìn)行一場科普答疑之旅。在這里，您將獲得專業(yè)、權(quán)威且易懂的知識解答，讓您對胃息肉與胃癌有更清晰、準(zhǔn)確的認(rèn)識，為您的健康之路點(diǎn)亮明燈。

　　【科普解惑】：胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)息肉，該怎么處理?內(nèi)鏡下切除?腔鏡下切除?哪種方法效果更好?

　　隨著胃鏡檢查的普及，接受胃鏡檢查的人也越來越多，有一種疾病也映入了大家的視野，那就是胃鏡檢查提示有胃息肉。門診經(jīng)常會有人拿著報告來咨詢，是不是需要手術(shù)切除，采取什么樣的方式切除。不同的醫(yī)生可能有不同的答案，那么究竟采取什么樣的方法更合理呢?

　　首先，我們要認(rèn)識一下胃息肉究竟是一種什么樣的疾病?怎么會有胃息肉?

　　胃息肉是一種突出于胃黏膜表面的隆起性病變。表面比較光滑，一般情況下都是良性病變，少部分會發(fā)生癌變。從發(fā)病率上看，胃息肉的檢出率為1.1%~6.49%。不同病理類型的胃息肉，其流行病學(xué)特征有差異。最常見的息肉有三種，胃底腺息肉、腺瘤性息肉和增生性息肉。增生性息肉和胃底腺息肉，以女性患者為多見。腺瘤性息肉，以老年男性為主。增生性息肉是最常見的類型。

　　胃息肉的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。但大量研究顯示，胃息肉的發(fā)生，可能與幽門螺旋桿菌感、長期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、膽汁返流、遺傳及環(huán)境因素有關(guān)。幽門螺旋桿菌感染后，胃粘膜在HP代謝產(chǎn)物的長期慢性炎癥刺激下，胃上皮過度增生，導(dǎo)致息肉的形成，特別是增生性息肉和腺瘤性息肉。積極治療幽門螺旋桿菌感染對胃息肉的治療有重要意義。長期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，會抑制胃酸的分泌，可使胃腔處于低酸的狀態(tài)，導(dǎo)致高胃泌素血癥，使胃底息肉的發(fā)病率增加。膽汁反流入胃可導(dǎo)致胃粘膜的炎性反應(yīng)，破壞胃內(nèi)的酸性環(huán)靜，從而形成胃息肉。萎縮性胃炎患者的胃粘膜上皮細(xì)胞增生異常，也可發(fā)生胃息肉。另外還有年齡、遺傳及環(huán)境因素在胃息肉的形成中有一定的作用。飲食作息不規(guī)律，暴飲暴食，吸煙飲酒，長期心情低落可使胃息肉的發(fā)病率增加。

　　其次，胃息肉有沒有什么癥狀?

　　息肉通常不會引起不適的癥狀和體征，少數(shù)患者可出現(xiàn)一些與消化系統(tǒng)相關(guān)的不適癥狀，但這些癥狀也不是胃息肉特有的臨床表現(xiàn)，比如上腹隱痛、惡心、腹脹，食欲下降、消化道出血等癥狀。如果息肉較大，且位于特殊部位，可出現(xiàn)相關(guān)的臨床表現(xiàn)。如發(fā)生在幽門部的較大胃息肉，可導(dǎo)致幽門感阻，表現(xiàn)為劇烈的惡心，嘔吐，腹痛等癥狀。發(fā)生在胃賁門部胃息肉，可出現(xiàn)吞咽困難等癥狀。

　　最后，到底采取什么樣的手段治療?

　　胃鏡檢查報告提示胃息肉，首先分析胃息肉的大小，形態(tài)和位置。在胃鏡檢查時，醫(yī)生可能會取一小塊息肉組織進(jìn)行化驗，明確病理類型后，才能確定下一步的治療。胃息肉的治療方法取決于胃息肉的大小和類型。臨床上的胃息肉大多數(shù)無癥狀，對于這些無癥狀的小息肉，若無癌變風(fēng)險或癌變幾率很小，可以不用特殊治療，觀察隨訪即可。對于有癥狀的息肉，或者息肉大，數(shù)量多，應(yīng)采取積極的治療措施進(jìn)行干預(yù)。另外，息肉有較高的癌變風(fēng)險，如腺瘤性息肉、家族性腺瘤性息肉病相關(guān)的息肉需手術(shù)切除。

　　內(nèi)鏡下切除息肉是最常用的治療方法，創(chuàng)傷小，療效確切，安全可靠，是治療胃息肉的較好選擇。另外，還可以選擇腹腔鏡下手術(shù)切除。腹腔鏡下手術(shù)也具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的特點(diǎn)，比內(nèi)鏡更有優(yōu)勢的是能進(jìn)行胃壁的全層切除，對于已經(jīng)癌變的，還能行根治性手術(shù)治療。因此，對于以下幾種情況，推薦行腹腔鏡下手術(shù)，一是在胃腔的同一部位，多次摘除息肉后仍反復(fù)生長，說明這部分胃壁的組織結(jié)構(gòu)不正常，通常需要行腹腔鏡下部分胃壁全層切除;二是息肉較大，內(nèi)鏡下切除困難;三是病理活檢提示息肉已經(jīng)癌變，內(nèi)鏡下無法行根治行切除的;四是胃近端息肉病的患者：包括1、胃息肉局限于胃底和胃體，無結(jié)直腸或十二指腸息肉病的證據(jù);2、胃近端的息肉數(shù)目>100個,或家族性腺瘤性息肉病患者胃近端數(shù)目>30個;3、大部分息肉位于胃底部，部分息肉病理提示不典型增生(或家族成員有胃底息肉不典型增生或胃腺癌的病史);4、疾病具有常染色體顯性遺傳模式，這種情況需要做大部分胃的切除。

　　胃息肉基本上是良性病變，是完全可以治愈的疾病。因此患者拿到胃鏡報告后，不需要有任何心理負(fù)擔(dān)，但也要及時就診，以免延誤病情。

　　【科普解惑】：胃癌發(fā)病有沒有高危致病基因，哪些人群需要做胃癌高危風(fēng)險的基因檢測?

　　雖然胃癌的發(fā)病率有緩慢下降的趨勢，但是總的發(fā)病率仍居高位，由于我國的人口基數(shù)大，因此胃癌的總患病人數(shù)占全球的43.9%。胃癌早期通常沒有明顯的臨床癥狀，因此不易被察覺。一旦發(fā)現(xiàn)臨床癥狀，就可能已經(jīng)進(jìn)入疾病中期或晚期，生存時間明顯縮短。我國早期胃癌的發(fā)現(xiàn)比例不到20%，因此胃癌對我國人民的身體健康造成了極大的危害。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的概念逐漸普及，對于致病基因的檢測也逐漸應(yīng)用于腫瘤的預(yù)警和早篩。在胃癌發(fā)病過程中，有關(guān)致病基因的研究也一直在進(jìn)行。那么能否通過高危風(fēng)險基因的檢測來篩查出胃癌的高風(fēng)險人群呢?

　　胃癌的發(fā)病與多種因素有關(guān)，1、飲食生活因素：如高鹽、熏制食物、亞硝酸鹽含量高的食品，這些刺激因素誘發(fā)胃的腸上皮化生和不典型增生，最終導(dǎo)致癌變;2、幽門螺旋桿菌感染：HP促進(jìn)胃黏膜上皮過渡增殖，誘導(dǎo)胃黏膜細(xì)胞凋亡，代謝產(chǎn)物直接轉(zhuǎn)化胃黏膜，誘發(fā)同種生物毒性炎癥反應(yīng)。將近一半的胃癌患者都跟幽門螺旋桿菌感染有關(guān);3、癌前病變和癌前疾�。喊�括萎縮性胃炎，腸上皮化生、不典型、增生潰瘍、息肉、萎縮性胃炎的胃粘膜會出現(xiàn)萎縮以及變薄，粘膜基底層增厚，或腸化生，或非典型增生，屬于胃癌的危險因素之一;4、遺傳因素：如果親戚中有患有胃癌患者的話，那么患有胃癌的幾率可能比正常人要高得多。

　　從上面的發(fā)病因素看，只有遺傳相關(guān)的胃癌才有可能通過基因檢測來預(yù)測發(fā)病風(fēng)險。絕大多數(shù)胃癌是散發(fā)的，5%~10%的胃癌患者存在家族聚集現(xiàn)象，與遺傳因素相關(guān)的胃癌即遺傳性胃癌，約占胃癌的1%～3%。在某些胃癌低發(fā)病率地區(qū)，大部分呈家族聚集的胃癌是由遺傳因素所致。與遺傳性胃癌相關(guān)的疾病包括遺傳性彌漫性胃癌(HDGC)，家族性腸型胃癌(FIGC),胃腺癌和胃近端息肉病(GAPPS)。簡單介紹一下這幾種遺傳因素相關(guān)的胃癌：遺傳性彌漫性胃癌(HDGC)是一種常染色體顯性遺傳病，多由抑癌基因CDH1胚系突變失活所致，這種胃癌發(fā)病時年齡一般小于50歲，幾代直系親屬均有發(fā)病，以彌漫性胃癌(DGC)為多見，在臨床上都是因為發(fā)現(xiàn)了這樣的病例，再去做遺傳相關(guān)基因的檢測和調(diào)查患者的家屬患病情況;家族性腸型胃癌(FIGC)、胃腺癌和胃近端息肉病(GAPPS)的診斷也是主要根據(jù)臨床檢查結(jié)果，都是因為臨床發(fā)現(xiàn)了相關(guān)病例，再進(jìn)行相關(guān)基因檢測和家族發(fā)病情況的調(diào)查，通過基因篩查出來有突變的親屬，一般通過嚴(yán)格定期內(nèi)鏡檢查來進(jìn)行風(fēng)險管理。

　　目前，在臨床上還沒有發(fā)現(xiàn)真正有意義的胃癌高危致病基因，因此也不能通過基因的檢測來預(yù)測胃癌的發(fā)病風(fēng)險。只有遺傳因素相關(guān)的胃癌，才能通過基因檢測來預(yù)測風(fēng)險，但這種類型的胃癌在人群中占比很低，只有1%～3%。即使發(fā)現(xiàn)胃癌發(fā)病相關(guān)基因的突變，臨床對發(fā)病風(fēng)險的管控也是通過定期的內(nèi)鏡檢查來實現(xiàn)。

　　現(xiàn)在的胃癌相關(guān)基因檢測主要用于胃癌的治療。通過對胃癌組織標(biāo)本進(jìn)行相關(guān)基因檢測，對胃癌進(jìn)行基因類型的分型，來指導(dǎo)靶向和免疫治療。目前臨床上普遍使用的一是HER2的檢測，HER2陽性的晚期胃癌患者明顯從抗HER2的靶向藥物中獲益;二是MSI/dMMR狀態(tài)的檢測，是否適合免疫治療，如果用免疫治療，還需對組織中PD-L1表達(dá)情況進(jìn)行檢測，這些檢測對于晚期胃癌的治療尤其重要。

　　【科普解惑】：胃癌發(fā)病率有沒有年輕化趨勢，青年人胃癌有何特點(diǎn)，有人說青年人胃癌因為新陳代謝比老年人快，所以疾病進(jìn)展更快、預(yù)后更差?正確嗎?

　　由于飲食結(jié)構(gòu)的改變，總的胃癌發(fā)病率呈逐漸下降趨勢。一般年齡越大，發(fā)生胃癌的風(fēng)險會越高。所以胃癌發(fā)病的高峰年齡在50歲到80歲。但是我們看到另外一個情況，就是在臨床上發(fā)現(xiàn)年輕患者的胃癌病例有明顯上升趨勢。從近幾年發(fā)布的數(shù)據(jù)來看，胃癌確實有年輕化的趨勢。據(jù)不完全統(tǒng)計，9～35歲的青年人胃癌近年來呈上升趨勢，比70年代增加了一倍，已占總病例的6%。同時，在臨床上發(fā)現(xiàn)，青年人胃癌惡性程度高，中晚期居多，發(fā)展迅速，往往預(yù)后不良。

　　有人說青年人胃癌因為新陳代謝比老年人快，所以疾病進(jìn)展更快、預(yù)后更差。目前，還沒有青年人胃癌發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)研究或臨床研究。年青人的免疫功能要比老年人更強(qiáng)大和完善，而腫瘤的發(fā)病往往與身體的免疫功能缺陷、免疫系統(tǒng)不能及時清除異形細(xì)胞有關(guān)。因此，只有惡性程度更高、分化更差的腫瘤細(xì)胞才能逃避青年人身體內(nèi)的免疫系統(tǒng)監(jiān)視生存下來。所以，在臨床上發(fā)現(xiàn)的年青人的胃癌，病理基本上都是分化程度差，惡性程度高的類型。

　　年輕人胃癌的增長可能和飲食行為、生活習(xí)慣、工作壓力和遺傳因素有一些關(guān)系，我們總結(jié)了幾個可能與胃癌發(fā)生相關(guān)的不良因素，引起年青人的重視：1、酗酒：近年來，我國高度酒的消耗量大幅度增長，青年人聚餐和應(yīng)酬增加。經(jīng)常酗酒，會使胃壁持續(xù)遭受乙醇的刺激，很容易引起胃部慢性炎癥，誘發(fā)胃潰瘍，長期反復(fù)的不良刺激，會使胃粘膜異形增生，最終導(dǎo)致胃癌的發(fā)生;2、煙霧刺激：近年來加入吸煙大軍青少年不在少數(shù)。大量吸煙也是青少年易患胃癌的重要因素;3、飲食不當(dāng)：有些青年人追求重口味，嗜好腌制食品、熏制食品以及辛辣食品，這些食物硝酸鹽含量高，而硝酸鹽在胃內(nèi)可轉(zhuǎn)化為亞硝胺類化合物，此化合物是誘發(fā)胃癌的“元兇”。熏烤和油炸食物，在高溫作用下，可形追求成有致癌作用的3，4-苯并芘等多環(huán)芳烴類化合物;4、精神緊張：現(xiàn)代社會，青年人的工作和生活節(jié)奏加快，精神上處于持續(xù)應(yīng)激狀態(tài)，會反饋性地誘發(fā)胃部病變。據(jù)調(diào)查，精神壓力過重，經(jīng)常發(fā)生情緒危機(jī)會降低人體的免疫功能，容易患腫瘤，包括胃癌;5、作息無規(guī)律：各種夜生活，網(wǎng)絡(luò)游戲、夜間加班、各種熬夜，使機(jī)體經(jīng)常處于極度疲勞，抗病能力下降，加上進(jìn)餐無規(guī)律，也是導(dǎo)致胃病及胃癌的重要因素。我們近來碰到幾例20多歲晚期胃癌患者，生活方式有一個共同特點(diǎn)，就是長期熬夜、睡眠顛倒，喜歡吃燒烤、平時以方便面為主的青年學(xué)生。

　　胃癌并不是30歲以下預(yù)后一定很差，預(yù)后情況如何取決于患者腫瘤的病理類型和病期早晚。如果是屬于早期的胃癌，5年生存率相對來說比較高，可以達(dá)到90%以上。如果是屬于進(jìn)展期的胃癌，根治性手術(shù)后5年生存率接近50%。如果屬于晚期胃癌的患者，生存時間就比較短，平均不到1年的生存期。青年人發(fā)現(xiàn)胃癌時常常偏晚，也和年青人認(rèn)為腫瘤離自已很遙遠(yuǎn)，有不適癥狀被忽視，不能及時就醫(yī)有關(guān)。另外，也有對于內(nèi)鏡檢查比較排斥，以致于不能早期發(fā)現(xiàn)病灶。在18歲到45歲的年齡段，如果出現(xiàn)胃部的不適，要積極地進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。特別是對于有腫瘤家族史，平時生活作息不規(guī)律，工作壓力比較大的，有胃部不適癥應(yīng)該及時就診。

　　【科普解惑】：胃癌腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)，適合哪些患者?患者該如何選擇?

　　隨著先進(jìn)的醫(yī)療器械和設(shè)備不斷的應(yīng)用于臨床，外科醫(yī)生在治療患者時會有更多的選擇。以腹腔鏡技術(shù)為代表的外科微創(chuàng)技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，病人在疾病獲得治療的同時，又能減少創(chuàng)傷、加快恢復(fù)。腔鏡設(shè)備的發(fā)展，從標(biāo)清、高清、3D、4K，到近幾年機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于臨床，外科醫(yī)生技術(shù)手段越來越多。因為外科醫(yī)生對微創(chuàng)技術(shù)掌握的程度不同，可能會推薦病人應(yīng)用不同的手術(shù)方法。因此，患者在術(shù)前面臨著很多的選項，又因為對各種技術(shù)的不了解，在選擇上會面臨手足無措的情況，有時候也會因為聽信了非專業(yè)人士的偏見，而錯過了對患者更有利的方法。

　　腹腔鏡手術(shù)是在腹部的不同部位做數(shù)個直徑5～12毫米的小切口，通過這些小切口插入攝像鏡頭和各種特殊的手術(shù)器械，腹腔內(nèi)攝像頭所拍攝的腹腔內(nèi)各種臟器的圖像傳輸?shù)诫娨暺聊簧�，外科醫(yī)生通過觀察圖像，用各種手術(shù)器械在體外進(jìn)行操作來完成手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)就是切口小、視野廣、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，缺點(diǎn)是缺乏手的觸摸和使用器械操作，對外科醫(yī)生的技術(shù)要求高，手術(shù)時間略長，手術(shù)費(fèi)用更高。

　　腹腔鏡胃癌手術(shù)也是經(jīng)歷了反復(fù)多次的臨床驗證才逐步推廣開的。對于早期胃癌，就有韓國和日本做過前瞻性大規(guī)模多中心對照研究(JCOG0912和KLASS01),研究結(jié)果證實，腹腔鏡對比開放手術(shù)安全性相當(dāng)，長期預(yù)后無明顯差異，但是創(chuàng)傷明顯減少，術(shù)后恢復(fù)更快，因此可以作為常規(guī)治療選擇。對于進(jìn)展期胃癌，一項大規(guī)模II期或III期多中心試驗CLASS01，KLASS 02(NCT 01456598)的結(jié)果顯示，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)聯(lián)合D2 淋巴結(jié)清掃術(shù)在局部晚期胃癌患者的無復(fù)發(fā)生存率方面與開腹手術(shù)相當(dāng)，對于有經(jīng)驗的外科醫(yī)師，腹腔鏡下進(jìn)展期胃癌D2根治手術(shù)是安全的，可降低出血量，加速胃腸恢復(fù)，縮短住院時間，且對比開放手術(shù)，長期生存無差異。腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)聯(lián)合D2 淋巴結(jié)清掃術(shù)可能是局部晚期胃癌的潛在標(biāo)準(zhǔn)治療選擇。因此，目前對于適合接受遠(yuǎn)端胃切除的I~III期胃癌患者腹腔鏡手術(shù)可以作為常規(guī)治療選擇。

　　機(jī)器人的手術(shù)近來備受關(guān)注，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，具有操作更加準(zhǔn)確、創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥更少、住院時間更短、術(shù)后恢復(fù)更快的特點(diǎn)，尤其是新一代達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)，使用三維圖像可以將視覺放大10-15倍，能夠大大提高手術(shù)的準(zhǔn)確度，同時，機(jī)器人手臂更加靈活，可以多角度、多維度地在器官周圍操作。2019年日本發(fā)表的一項研究指出，通過達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)治療胃癌，與腹腔鏡手術(shù)相比，3年總生存率和5年總生存率無明顯差異，但達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)后出現(xiàn)Ⅲ級及以上的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為2.45%，目前無大樣本前瞻性研究證實其在胃癌中的治療價值。韓國有一項臨床研究顯示，在遠(yuǎn)期生存無差異的情況下，機(jī)器人手術(shù)組在手術(shù)出血量方面要優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)組。我國學(xué)者的隨機(jī)對照研究顯示，機(jī)器人手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥更低，可清掃更多的胃周淋巴結(jié)。

　　因此，腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)都屬于微創(chuàng)手術(shù)，兩者的適應(yīng)癥一樣，都適合于I~III期的遠(yuǎn)端胃切除胃癌患者。實際上，無論腹腔鏡手術(shù)還是機(jī)器人手術(shù)，都是外科醫(yī)生手術(shù)時使用的一項工具，采取什么樣的工具，取決于外科醫(yī)生對該技術(shù)掌握的程度。由于機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)設(shè)備比較昂貴，國內(nèi)也只有少數(shù)大型醫(yī)院擁有，且手術(shù)費(fèi)用也比較高，尚未全面推廣此手術(shù)方式。

　　【專家檔案】：

　　周東雷，外科學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃外科主任醫(yī)師。博士畢業(yè)于第二軍醫(yī)大學(xué)外科學(xué)專業(yè)，精通腹部外科常規(guī)手術(shù)和復(fù)雜手術(shù)，擅長腹腔鏡胃腸道腫瘤根治手術(shù)，技術(shù)精湛，多次在全國腹腔鏡胃癌手術(shù)比賽中榮獲大獎，并定期行胃腸道腫瘤根治手術(shù)演示，在胃腸道惡性腫瘤的手術(shù)和治療方面積累了豐富的經(jīng)驗，在胃癌診治方面，秉承個體化手術(shù)的理念：早期胃癌通過微創(chuàng)和保留功能的手段，確保手術(shù)后生活質(zhì)量不受影響;進(jìn)展期胃癌通過標(biāo)準(zhǔn)和擴(kuò)大根治相結(jié)合的方法，達(dá)到長期生存的目的;晚期胃癌通過轉(zhuǎn)化治療，力爭手術(shù)切除，延長生存，提高生活質(zhì)量。

　　【醫(yī)療特長】胃癌、賁門癌的根治手術(shù)，尤其擅長腹腔鏡下胃癌根治手術(shù)。早期胃癌的保留功能手術(shù)，進(jìn)展期胃癌的全程綜合治療，晚期胃癌的轉(zhuǎn)化治療。

　　【門診時間】周一(上午)特需門診，徐匯院區(qū)門診506診室

　　周一(下午)專家門診，徐匯院區(qū)門診603診室

　　周四(上午)專家門診，浦東院區(qū)門診三樓G1診區(qū)02室

　　周四(下午)專家門診，徐匯院區(qū)門診403診室

（責(zé)任編輯：華康）