在醫(yī)療資源富集的北京,一些大型三甲醫(yī)院床位資源常供不應(yīng)求,患者入院往往需要排隊等待。如何將有限的床位資源最大化地利用起來、縮短患者入院等候時間?今年3月,北京市衛(wèi)生健康委印發(fā)《北京市2024年改善醫(yī)療服務(wù)工作方案》,其中首次正式提出,今年將以市屬三級醫(yī)院為重點,啟動試點“全院一張床”管理,鼓勵有條件的醫(yī)院對住院床位統(tǒng)一管理,確保有限的床位資源得到充分利用,緩解患者“住院難”。所謂“全院一張床”,就是醫(yī)院哪里有床患者住哪里,讓醫(yī)生跟著患者跑,各科室床位成為流動的共享資源。北京青年報記者走訪發(fā)現(xiàn),目前本市已有部分醫(yī)院開展該項試點,也有的醫(yī)院在“觀望”。改革非易事,醫(yī)療質(zhì)量如何保證?跨專業(yè)護理能否接得住?各部門參與積極性如何提升?新機制“牽一發(fā)而動全身”,實踐中尚有諸多難點需破題。
多家醫(yī)院“試水”設(shè)計整套制度
6月20日15時,大興區(qū)人民醫(yī)院三層的胸外血管外科病區(qū)內(nèi),陳女士剛輸完液正躺在病床上休息。“昨天上午來醫(yī)院復查,發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶指標偏高,下午就住院了,得通過吃藥、輸液把轉(zhuǎn)氨酶數(shù)值降下來。”陳女士患有胃癌,需定期來大興區(qū)人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科復查,但當日腫瘤內(nèi)科病區(qū)床位已滿,而胸外血管外科還有空床,陳女士得以順利住院。
對于大興區(qū)人民醫(yī)院胸外血管外科護師鮑佳竹來說,“共享床位”已經(jīng)是工作日常,她所在的病區(qū)共有30張床,當日有6張?zhí)幱诠蚕頎顟B(tài),收住了來自泌尿外科、腫瘤內(nèi)科、急診等不同科室的患者。護士站每日都會記錄“共享床位”的情況,雖然這些來自外科室的患者病情相對穩(wěn)定,但依然會得到值班護士的“格外關(guān)注”,每日至少進行兩次病房巡視,并嚴格按照醫(yī)囑對患者采取治療措施。
北青報記者在走訪中發(fā)現(xiàn),部分醫(yī)院已就床位統(tǒng)一調(diào)度開展多年探索,大興區(qū)人民醫(yī)院自2018年開始實行“全院一張床”,由醫(yī)務(wù)科負責床位調(diào)配,優(yōu)先保證急危重癥患者入住。清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院也已經(jīng)試點了10年時間,專門成立病房管理委員會、設(shè)計了一整套制度,由住院中心統(tǒng)一調(diào)度床位。
醫(yī)院床位設(shè)定一般根據(jù)實際需求進行測算,部分科室往往有著季節(jié)性的“忙閑規(guī)律”,比如秋冬季節(jié)是呼吸道疾病的高發(fā)期,呼吸科往往相對繁忙。此外,每日病人入院需求數(shù)量也不同,有的科室當天可以收滿,有的則有空缺,跨科室收住患者能動態(tài)調(diào)配資源,可有效提高床位使用效率。
床位分配遵循“就近原則”
相較于傳統(tǒng)的由各科室“掌管”床位調(diào)配的模式,“全院一張床”打破科室之間的壁壘,床位成為醫(yī)院的公共資源,實行統(tǒng)一調(diào)度,讓醫(yī)生跟著患者跑。在這一模式下,患者仍主要由?剖罩危瑢嵭兄髟\醫(yī)師負責制,只是病床位置不再固定。在病床分配上并非隨意混住,目前,各醫(yī)院的模式基本遵循“就近原則”,即將患者收住到相似的專科或位置相近的病區(qū),以保證治療質(zhì)量和安全。
試點的效果有目共睹。據(jù)大興區(qū)人民醫(yī)院副院長袁景林介紹,經(jīng)過多年探索,全院1100張床中,每天有20張到30張床處于“共享”狀態(tài),全院床位使用率達96%左右,尤其是針對急診的效果立竿見影,“以前急診搶救室和留觀室的患者滯留時間相對較長,可能需要兩三天才能有床位,現(xiàn)在搶救室出來的病人不超過10小時就能找到床位,留觀室的患者不超過20個小時。”2023年,該院通過床位統(tǒng)一調(diào)度解決了1900人次患者的住院需求。在北京清華長庚醫(yī)院,2014年建院之初就在推行“全院一張床”,在保證婦產(chǎn)科、兒科、ICU等特殊科室床位的基礎(chǔ)上,讓全院855張普通床位全部納入調(diào)度平臺,床位使用率達到100.5%。
試點不是“一刀切” 邊摸索邊總結(jié)經(jīng)驗
根據(jù)市衛(wèi)健委今年3月印發(fā)的《北京市2024年改善醫(yī)療服務(wù)工作方案》,本市正式提出試點“全院一張床”管理,要以市屬三級醫(yī)院為重點,設(shè)立或指定專門部門作為全院床位收治管理機構(gòu),利用信息化技術(shù),加強床位統(tǒng)一管理,提高床位使用效率。針對這一試點的初衷,北京青年報記者采訪了市衛(wèi)健委相關(guān)負責人,該負責人表示,之所以推出這項試點,就是瞄準入院難題,解決科室床位“忙閑不均”,提高床位使用效率。“我們沒有強制性地‘排工期’,不是‘一刀切’,而是鼓勵有條件的醫(yī)院根據(jù)自身實際情況去嘗試。”
該負責人還表示,關(guān)鍵要做好對病人的管理,即醫(yī)療質(zhì)量安全的問題。“首先主管醫(yī)生要到位,醫(yī)院應(yīng)同步完善跨科收治患者的管理制度和科室職責,避免出現(xiàn)管理盲區(qū)。其次,涉及到跨學科收治,患者治療可能又需要專科護理,如何保證護理質(zhì)量是關(guān)鍵。關(guān)于試行過程中所涉及的科室績效問題、激勵機制問題,也需要進行相應(yīng)的調(diào)整和設(shè)計,實現(xiàn)良性循環(huán)。”
“目前,本市‘全院一張床’試點工作是邊摸索、邊觀察的過程,我們會根據(jù)各醫(yī)院試點情況考慮下一步的具體方案,希望能夠總結(jié)出一套經(jīng)驗來,最終目的是更好地提升管理效能、改善患者就醫(yī)體驗,真正讓老百姓獲益。”該負責人說。
核心
難點一:如何避免出現(xiàn)監(jiān)管盲區(qū)?
跨科室巡診責任壓實到人
醫(yī)療服務(wù)涉及患者生命,北青報記者在走訪過程中發(fā)現(xiàn),“全院一張床”意味著跨科室巡診、跨區(qū)域護理,如何保證診治規(guī)范?如何實現(xiàn)醫(yī)生對患者及時處置?這是實踐中醫(yī)院所面臨首要的,也是最為艱巨的挑戰(zhàn)。目前,各試點醫(yī)院基本建立了接診醫(yī)生負責制,跨科室收治的患者治療由接診醫(yī)生主責,醫(yī)師跟著患者走,醫(yī)生隨時到患者所在科室查房,而護理工作則由所在病區(qū)護理隊伍統(tǒng)一管理。
一位業(yè)內(nèi)人士向北青報記者透露,外地確實有不少醫(yī)院在實行床位統(tǒng)一管理,但也出現(xiàn)過漏洞,即患者主責科室和床位所在科室“兩邊都沒管”,主責科室醫(yī)生沒能及時跟進,而床位所在科室的醫(yī)生又認為這不是自己的患者,從而出現(xiàn)“漏管”現(xiàn)象。如何處理好管理上的銜接問題,確實令一些醫(yī)院管理者猶豫,需做好制度設(shè)計。
“誰的病人誰負責,保證醫(yī)療安全是刻在醫(yī)生骨子里的責任感,自己的患者得隨時照顧到,每天至少查房兩次。”自實行“全院一張床”后,大興區(qū)人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科副主任醫(yī)師郝瑋不敢放松,尤其對于收治在其他科室的患者,她會格外上心。
作為大興區(qū)為數(shù)不多的三級綜合醫(yī)院,該院的腫瘤內(nèi)科承載著城南地區(qū)大部分腫瘤患者的治療工作,這一科室也是該院最為繁忙的科室之一,免不了時常向外科室求尋求床位共享。在郝瑋看來,跨科室收住關(guān)鍵是保證患者安全,主診醫(yī)生的責任必須擔起來。“病情嚴重的、第一次前來放化療的患者,我們會盡可能收在本科室,病情相對穩(wěn)定的患者,如果沒有床位,我們會在征求患者同意的基礎(chǔ)上收治到就近科室。”針對在外科室收治的患者,郝瑋和同事們會把自己的手機號碼留給患者,方便保持溝通。如果有緊急情況,所在病區(qū)的護士會跟醫(yī)生及時聯(lián)系,確保醫(yī)生第一時間趕過去。
此外,各醫(yī)院在實踐過程中,基本按照病情的輕重緩急來確定入院排床的順序。以北京清華長庚醫(yī)院為例,在保證急診和急危重癥患者救治的基礎(chǔ)上,對于門診擇期入院的患者,明確四級手術(shù)患者、微創(chuàng)手術(shù)患者等匹配三級公立醫(yī)院定位的患者優(yōu)先收治。面對緊急情況,該醫(yī)院也有兜底保障機制,專門組建了緊急醫(yī)療救護快速反應(yīng)小組。小組由重癥醫(yī)學科、急診科、麻醉科、呼吸治療科、護理部等相關(guān)人員組成,保障病區(qū)危重癥病人搶救。
為了加強跨科患者收治管理,首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院也建立了跨科收治管理制度,優(yōu)化患者收治流程,建立跨科患者管理臺賬,使跨科患者收得進、轉(zhuǎn)得出。
難點二:如何打破科室管理床位的固有觀念?
創(chuàng)新獎懲機制 激發(fā)收治患者積極性
北京清華長庚醫(yī)院在2014年剛開業(yè)時就試行了床位統(tǒng)一管理,“確實有不少反對聲”,北京清華長庚醫(yī)院行政總助聶廣孟回憶,“當時各科基層和骨干醫(yī)師來自不同的醫(yī)療系統(tǒng),床位分配給各個科室獨立管理的理念已根深蒂固,要挑戰(zhàn)這種傳統(tǒng)并非易事。”
目前,國內(nèi)大部分醫(yī)院采取傳統(tǒng)的科室支配床位的模式,醫(yī)院的床位資源掌握在各科室手中,患者的收住情況事關(guān)科室績效,進而影響醫(yī)生收入。一位來自本市某三甲醫(yī)院的醫(yī)生向北青報記者透露,該院也在部分科室試行“全院一張床”,但要將有限的床位資源共享出去,無疑是動了本科室的“奶酪”。該醫(yī)生在向外科室尋求共享床位時并不順暢,還得常常靠“刷臉”借床位。
“政策初衷是好的,但由于缺乏有效的激勵機制,會影響科室參與這項改革的積極性。比如胸外科要去普外科共享一張床位,意味著普外科少了一張床,失去了一個收住患者的機會,便會影響科室的獎金。為防止被其他科室占用,普外科可能會降低收住院的標準,將本科室的空床先占上。比如一個摔傷的患者本該回家靜養(yǎng),但這種情況下也被收治入院,導致床位浪費。有的醫(yī)院可能會給共享床位的科室設(shè)置獎勵,但倘若獎勵力度不足,不如本科室自己做一臺手術(shù)的績效,那么科室參與的積極性便提不起來。”該醫(yī)生說。
已開展試點的醫(yī)院如何解決激勵機制的問題?大興區(qū)人民醫(yī)院副院長袁景林告訴北青報記者:“首先必須在全院統(tǒng)一觀念,床位是醫(yī)院的公共資源,而非科室所有。其次,床位共享的前提是本科室收不滿,必須將空床位貢獻出來。如果不具備入院條件就將患者收入,一旦查到科室會被重罰。”在績效方面,該院醫(yī)生的醫(yī)療單元和護士的護理單元拆開計算,醫(yī)療項目的績效歸主責科室,護理項目績效則歸所在病區(qū)的護士團隊,對于醫(yī)生來說是多勞多得。如果科室明明有空床卻拒絕共享怎么辦?“我們有薪酬考核規(guī)范,拒絕一次扣1分,這會直接影響科室績效。剛開始大家確實會想辦法推諉,但現(xiàn)在沒有了,因為不共享確實會被罰。”
北京清華長庚醫(yī)院的薪酬體系則另辟蹊徑。聶廣孟表示,該院實行的是與主診醫(yī)師負責制相匹配的醫(yī)師費制度,醫(yī)生“按勞收入”,醫(yī)生從自身為患者所提供的專業(yè)勞動中獲得收入,比如開展了多少次門診、手術(shù)、檢查等等,是個多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的機制,醫(yī)生績效與科室收入、藥品、耗材等環(huán)節(jié)無關(guān)。醫(yī)師費制度與收入院患者的數(shù)量和質(zhì)量均密切相關(guān),可以讓醫(yī)生更加專注于服務(wù)患者,激發(fā)了臨床醫(yī)師收治患者的積極性。
剛開始試行時,北京清華長庚醫(yī)院也確實出現(xiàn)過一些科室故意降低收住院標準“占床”的現(xiàn)象,聶廣孟表示,醫(yī)院會重點關(guān)注床位使用效率和質(zhì)量,?苾(yōu)先收治四級手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、病例組合指數(shù)較高等病種,從患者收治角度保證了急難重癥病人的優(yōu)先收治。“以病例組合指數(shù)為例,這個數(shù)值會反映一個科室的醫(yī)療服務(wù)難度系數(shù),如果指數(shù)在下降,則說明可能降低了收治標準,這會影響到科室的考核成績。”
難點三:面對專業(yè)壁壘 護理如何“接得住”?
統(tǒng)一操作標準 開展護理培訓
從護理的角度來說,“全院一張床”模式對跨病區(qū)護理人員的專業(yè)技術(shù)能力要求較高,不同科室之間的病情觀察和疾病常規(guī)不盡相同,?撇僮饕泊嬖谳^大差別,如何提升護理水平?現(xiàn)有護士團隊的服務(wù)能否跟上不同病種的護理需求?
大興區(qū)人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科副主任醫(yī)師郝瑋表示,該院一般病區(qū)護理團隊的護士都能掌握常規(guī)護理,比如基本的輸液、用藥等。但一些特殊的操作,如配置化療藥物等關(guān)鍵環(huán)節(jié),一般會在本病區(qū)內(nèi)由專科護士完成。不過大興區(qū)人民醫(yī)院護理團隊也在持續(xù)開展培訓。據(jù)該醫(yī)院胸外血管外科護師鮑佳竹介紹:“因常常要收治來自急診、腫瘤、泌尿外科等科室的患者,每個月我們都會開展針對腫瘤、化療方面的培訓,大家都在不斷適應(yīng)和學習。”
也有部分業(yè)內(nèi)人士從護理角度對“全院一張床”模式的可操作性提出質(zhì)疑。一位來自本市某三甲醫(yī)院的醫(yī)生告訴北青報記者,不同學科對護理等級要求有差異,尤其是一些強專科的醫(yī)院,護理要求較高,“全院一張床”的情況下,外科室很難達到與本科室同等的護理水平。“隨著醫(yī)學的發(fā)展,科室專業(yè)分得越來越細,護理也需要專業(yè)度。以神經(jīng)系統(tǒng)疾病為例,同樣是一家醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科,可能會涉及到腦血管疾病、認知障礙、運動障礙等多種疾病,腦血管病的護理團隊可能不太了解帕金森和運動障礙疾病;颊咝g(shù)后出現(xiàn)了頭疼,到底是正常術(shù)后反應(yīng)還是感染了?出現(xiàn)了精神癥狀怎么辦?外科室的基礎(chǔ)護理團隊可能很難處置這些專業(yè)的疾病。”因此,該人士認為,某大類學科內(nèi)部或可實現(xiàn)床位調(diào)劑,但跨學科推行起來難度很大。
北京清華長庚醫(yī)院護理部高鳳莉主任認為,醫(yī)院開展“全院一張床”的管理模式,一個病區(qū)會收治不同疾病種類的患者,護理團隊確實面臨了不少挑戰(zhàn)。“但這也是我們成長和進步的機會,因此我們會斷提高護士的專業(yè)能力,護理也需要終身學習。”在收治病人時,會考慮學科之間的相關(guān)性,有主?萍膊》N和順位?萍膊》N,“呼吸科的順位科室是同為胸部區(qū)域的胸外科,病區(qū)在定期組織跨學科的護理培訓課程時,護士需要學習并掌握順位?萍膊》N的基本知識和護理要點”。
此外,該醫(yī)院護理部會制定全院統(tǒng)一標準操作程序,包括疾病照護層面和護理操作層面,確保每位護士都能夠按照一致的標準進行疾病照護和護理操作。遇到特別復雜的情況,則有護理會診機制解決。
難點四:工作量增加是否給醫(yī)生增負擔?
“沒床位時我們也替患者著急”
除了擔心醫(yī)療質(zhì)量和安全之外,業(yè)界也有聲音表示,跨科收治意味著醫(yī)生需要管理的病人數(shù)量增加了,而且醫(yī)生得奔波于不同科室,醫(yī)療行業(yè)本就壓力大,這是否給醫(yī)生帶來了更大的工作量?
在采訪中,大興區(qū)人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科副主任醫(yī)師郝瑋告訴北青報記者,以前只管理自己科室的一個病區(qū)時,走幾步就到了,而且與本病區(qū)護士配合多年比較默契,各種檢查器具都會提前備好。但跨科室收治要到別的科室做穿刺時,需要自己把藥物、器械準備好帶過去,缺了東西還得折返回來,F(xiàn)在病人分散在不同的科室,醫(yī)生自然要跑動起來,多的時候得跑六七個科室,郝瑋和同事們將自己的工作狀態(tài)描述為“周游列科”,每天的步數(shù)輕松過萬。不過,郝瑋表示,因為動線設(shè)置比較科學,臨近的病區(qū)走幾步就到了,查房也很順暢。
在郝瑋看來,這或許是一種未來的新常態(tài),是一種很有意義的轉(zhuǎn)變。“以前上學、實習的時候,習慣了過去的醫(yī)院管理模式,想著怎么可能跨科室收治?但現(xiàn)在這種模式真的運作起來,能靈活地收治病人,非常有價值。在試點之前,我們科室床位不夠,重癥病人出不了院、需要化療的病人進不來,每天得琢磨怎么安排床位,病人著急我們也跟著著急,心理壓力很大。但現(xiàn)在有床位需要就對接醫(yī)務(wù)科,不用操心協(xié)調(diào)床位的事了,我們可以專心救治病人。”
聶廣孟也表示,如今,北京清華長庚醫(yī)院的醫(yī)生基本都認可“醫(yī)生跟著患者走”的工作模式,也適應(yīng)了這種工作節(jié)奏。經(jīng)測算,2023年,該醫(yī)院醫(yī)生日均住院工作負擔為每位執(zhí)業(yè)醫(yī)師1.31個床日,低于全國平均水平。“這個數(shù)字越小說明醫(yī)生負擔越小、效率越高。我們在不斷升級信息系統(tǒng),從最初的需要手動挨個查找空床,到現(xiàn)在加入了算法模型,已經(jīng)可以根據(jù)患者病情的輕重緩急以及床位資源情況自動給醫(yī)生推介床位,極大提高了工作效率。”
記者手記
改革遇到“硬骨頭” 需要勇氣和智慧
圍繞群眾看病就醫(yī)的急難愁盼,北京這幾年新動作不斷,我們很欣喜地看到,越來越多的醫(yī)院在勇敢地革新,探索“全院一張床”。讓醫(yī)生跟著患者跑,其背后是服務(wù)觀念的轉(zhuǎn)變和效能的提升。小小一張床位,對一家醫(yī)院來說可能是上千張床位中的“千分之一”,但卻是患者的“百分之百”。正如大興區(qū)人民醫(yī)院的郝瑋醫(yī)生所言:“對于急危重癥患者,一張床可能意味著生命的延續(xù);對于腫瘤化療患者而言,這張床位則是實實在在的安慰。”
目前北京各大三級醫(yī)院本身床位資源供不應(yīng)求,要在各科室極為緊張的資源中協(xié)調(diào)出幾張床位,好比在“螺螄殼里做道場”,考驗著醫(yī)院的精細化管理水平,這需要建立起完善的制度和流程,保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,同時也需要打破傳統(tǒng)、創(chuàng)立新規(guī)。
在市衛(wèi)健委大力號召試點的過程中,這種模式的推廣也要考慮對不同類型醫(yī)院的適用性。有的大型三甲醫(yī)院本身床位資源已經(jīng)十分緊張,很難有空床,而有的小醫(yī)院則收不滿,試點工作不能“一刀切”,也不能盲目上馬。另外,換個角度思考,除去一些季節(jié)性疾病的因素,科室“忙閑不均”是否也說明床位編制的科學性有待提升?這點或許需要各醫(yī)院更加細致地謀劃。
面對醫(yī)學學科更加細分的未來,如何讓護理質(zhì)量真正跟得上跨科室收治的需求?醫(yī)院的信息化建設(shè)如何更好提升服務(wù)效能?傳統(tǒng)科室床位管理模式下,轉(zhuǎn)型時期如何破除阻力……各環(huán)節(jié)都需要醫(yī)院管理者做通盤考量。
隨著老齡化時代的到來,僅采用“床位共享”可能無法從根本上緩解三級醫(yī)院床位資源緊張的現(xiàn)狀。在采訪過程中,北京清華長庚醫(yī)院行政總助聶廣孟給出了自己的思考,他建議床位統(tǒng)一管理政策向“院前”“院后”雙向擴展:“院前”擴展即進行醫(yī)保支付改革,建議基本醫(yī)療保險將院前檢查部分納入住院醫(yī)保支付范圍,實現(xiàn)術(shù)前檢查等非必須住院項目可在門診完成、同時納入住院費用報銷,縮短術(shù)前住院日,減輕患者經(jīng)濟壓力;“院后”擴展即增強醫(yī)聯(lián)體上下轉(zhuǎn)診力度,切實保證術(shù)后康復、慢性病維持等患者的順利下轉(zhuǎn),提升三級綜合醫(yī)院床位流動性,進而增加床位使用效率及質(zhì)量。
改革從來不會一帆風順。一位來自一線的醫(yī)生表示:“能做的小修小改我們都已經(jīng)在做了,但真正要啃硬骨頭的時候,是需要勇氣和智慧的。”
(責任編輯:華康)